TİROİD
Tiroidin Anatomisi :
Tiroid bezi kahverengi-kırmızı ve yumuşak kıvamda , ortada bir
istmus ile birleşen sağ ve sol iki lobdan oluşur. Vücuttaki endokrin bezlerin en
büyüğüdür. Farinks , larinks , trakea ve özefagusu önden ve yandan bir yaprak
gibi sarar. Tiroid önündeki tirohyoid , sternohyoid ve sternotiroid kasların
derininde yerleşir. Yaklaşık olarak 25 gr ağırlığında ve 5 cm uzunluğundadır.
Kadınlarda bezin genişliği ve ağırlığı daha fazladır. Gebelik ve mens
dönemlerinde büyüklüğünde artma olur. Genellikle sol lobdan çıkan ve bazı
insanlarda bulunan hyoid kemiğe doğru uzanan bir pyramidal lob mevcuttur.
Tiroid dokusu bağ dokusundan oluşmuş ince ve fibröz bir kapsülle sarılıdır.Bu
kapsülün dışında pretrakeal fasya yaprağından oluşan bir yalancı kapsül
mevcuttur.
Arterial dolaşım inferior ve superior tiroid arterlerden sağlanır.
Superior tiroid arter eksternal karotis arterinin ilk dalıdır. İnferior tiroid arter ise
trunkus tiroservikalisin dalıdır. %10 oranında ve arkus aorta , trunkus
brakiosefalikus ya da sol karotis kommunis ten çıkan , genelde istmusu
besleyen arteria tiroidea ima adında üçüncü bir vasküler yapı mevcuttur.
Nervus laryngeus recurrens (Nervus laryngeus inferior ) inferior tiroid arterle
yakın komşuluktadır ve krikotiroid kas dışında tüm intrensek larinks kaslarını
innerve eder. Venöz direnaj üst pollerde superior tiroid veni üzerinden , lateral
kısımda orta tiroid veni üzerinden internal juguler vene olmaktadır. İnferior
kısım ise brakiosefalik vene drene olmaktadır.
Trakeotomi sırasında inferior tiroid venlerinin yaralanma riski
vardır. Tiroidte lenfatik damarlar interlober bağ dokusu içinde arterler etrafında
yer alırlar. Prelaringeal , pretrakeal ve paratrakeal lenf bezlerine direne olurlar.
Tiroidin innervasyonu üst , orta ve alt servikal zincirden olmaktadır (15).
Tiroidin Anatomik Yapısı
Tiroidin Fizyolojisi:
Tiroid birbirinden bağımsız olarak çalışan iki ayrı endokrin sistem
içerir. Biri foliküler diğeri parafoliküler hücrelerden oluşur. Foliküler hücreler
T3 ve T4 , parafoliküler hücreler kalsitonin salgılarlar. T3 ve T4 ‘ün yapım ,
salınım , taşınma ve düzenlenmesi TSH , TSH yapım ve salınımı TRH ve T3 ,
T4 kontrolu altındadır . TRH hipotalamus , TSH hipofizden salgılanır.
TRH hipotalamustan proTRH olarak sentezlenir ve beyinin çeşitli
bölgelerinde işlemden geçip TRH halini alır. TRH’ un yarı ömrü çok kısadır.
TRH ‘un tiroid üzerindeki uyarıcı etkisi tiroid hormonlarının TSH
üzerindeki inhibitör etkisi ile dengede tutulur. Bu inhibisyonda hipofizdeki
lokal olarak T4àT3 dönüşümü etkindir (21).
(Sintigrafik olarak normal tiroid dokusu)
Tiroid Hormonlarının Yapımı
İnorganik iyodun tirositler tarafından tutulması ile başlar. Günlük
iyot ihtiyacı 100-150mcg kadardır. İyot eksikliğinin en önemli göstergesi 24
saatlik idrarda atılan iyot miktarıdır. İyot ince barsaklardan emilerek kana geçer.
T3 ve T4 ise karaciğerde metabolize olur.
Tiroid Dışında İyodu Konsantre Eden Organlar
-Gastrik Mukoza -Tükrük
-Meme bezleri -Placenta
-Deri
İyot eksikliğinde MIT/DIT oranı artar. (T3/T4) TSH yükselir ve T4àT3
dönüşümü artar.
Tiroid Hormonlarının Etki Mekanizmaları
-Bazal metabolizma hızında artma , yağ dokusu ve kas kitlesinde azalma olur.
-Karaciğerden glikojen deposu mobilizasyonu , glikozun
absorbsiyon , kullanım ve yapımı artar. Hipertiroidizmde latent diyabet ortaya
çıkabilir. Diyabetik hastalarda insulin ihtiyacında artış olabilir.
-Lipidlerin yapım , mobilizasyon ve yıkımı uyarılır. Vücut lipid
depoları azalır. Serum lipidlerinde anlamlı düşüşler olur.
-Protein yapım , yıkım ve aktivasyonunda rol oynar. Ötiroid
hastada yapım ve yıkım dengededir.
-Kalsiyumun intestinal absorbsiyonu azalır , idrar ve feçes ile atılımı
hızlanır. Kemikte mineralizasyonu ve osteoblastik aktiviteyi , kemik
rezorbsiyonunu arttırır. Hipertiroidide kemik rezorbsiyonu artar ve plazma
kalsiyum konsantrasyonunda hafif artış olur.
-Tirotoksikozda büyüme hormonu yapım ve salınımı uyarılır.
Metabolizma hızınında artmış olması sebebiyle serum büyüme hormonu
konsantrasyonu düşüktür.
-Adrenokortikal hormonların metabolizması hızlanır.
-Lökosit metabolizmasında , lökositlerin oksijen harcamasında ve
humoral immun yanıtta artma ortaya çıkar. B Lenfositler TSH ile
karşılaştığında immunglobulin sekresyonunda artış olur.
TİROTOKSİKOZ
-Hipertiroidizm ile Beraber : -Hipertiroidizm Olmadan:
x Basedow-Graves Hastalığı x Tirotoksikozis Faktitia
x Toksik Multinoduler Guatr x Subakut Tiroidit
(Plummer Hastalığı)
x Ektopik Tiroid Dokusu
x Toksik Adenom (Struma Ovarii)
(Tiroid Foliküler Ca Metastazı)
x Jod Basedow Sendromu
x Trofoblastik Hastalıklar
x Hashitoksikozis
x Uygunsuz TSH Salınımı
BASEDOW GRAVES HASTALIĞI
Tirotoksikozun en sık görülen nedenidir. Her yaşta görülebilir.
Kadınlarda daha sıktır.
Klasik Triadı : Toksik Diffüz Guatr
Oftalmopati
Pretibial Miksödem
Remisyon ve relapslarla seyreden kronik bir hastalıktır.
Oftalmopatinin gidişi hipertiroidizmden farklı olabilir. Nedeni bilinmeyen
otoimmun bir hastalıktır (23).
Supressör T lenfositlerde Antijene özgü genetik defekt
Çevresel Etkenler
HLA ile ilişkili
Seks Hormonları
Yersinia Enterokolitika : TSH-R ile çapraz reaksiyona sebep olur ve Antikor
oluşumuna yol açar.
Yüksek İyot Alımı : İyotlanmış tiroglobulin daha immünojeniktir.
Lityum : Supressör hücre işlevini bozar.
Beyazlarda HLA-B8 HLA-DR3 sıklığı fazladır.
Çinlilerde HLA-BW46 HLA-B5 sık görülür.
Siyahlarda HLA-B17 sıktır.
Basedow-Graves Hastalarında Saptanan başlıca Tiroid Antijenleri
1.Tiroglobulin
2.Tiroid peroksidaz (TPO-Mikrozomal Antijen)
3.64-kDa Antijeni
4.Tirotropin Reseptörü (TSH-R)
Graves hastalığında T lenfositler tiroid içindeki Antijenlere karşı duyarlı hale
gelir. B lenfositlerinin bu Antijenlere karşı Antikor yapmasını sağlar.
Baskılayıcı T hücrelerinde de bir bozukluk vardır. Yardımcı T hücreleri B
hücrelerinin tiroid Antijenlerine karşı Antikor üretimini uyarır (TSI , TgAb ,
TPOAb). TSHRs-Ab (TRAb) tiroid hücresindeki TSH reseptörüne karşı
oluşmuştur (24).
TSH reseptör Antikoru bulunup bulunmaması aktif hastalık ve hastalık
rekürrensi ile korelasyon gösterir. Graves hastalığına karşı genetik bir eğilim
söz konusudur. Ancak akut hastalığı tetikleyen faktör belli değildir.
Graves Hastalığında Genetik Yanıtı Başlatabilecek Etkenler
-Gebelik (Özellikle postpartum dönem)
-İyot fazlalığı
-Lityum tedavisi (Immun yanıtı değiştirir)
-Viral , bakteriyal enfeksiyonlar
-Glikokortikoid tedavisinin kesilmesi
-Stres
Oftalmopatinin patogenezinde orbital fibroblastlar , orbital kaslar ve tiroid
dokusundaki ortak bir Antijene karşı oluşmuş sitotoksik Antikorlar ve sitotoksik
lenfositler rol oynamaktadır. 64 kDa oftalmopati ile ilgili ortak Antijen olabilir.
Sitokinler ile orbital fibroblastlarda enflamasyon ve myozit oluşur. Bunun
sonucunda orbital kaslarda şişme , proptozis , diplopi , kızarıklık , konjesyon ,
konjonktival ve periorbital ödem gelişir.
Tiroid Hormonları dokuların katekolaminlere olan duyarlılığını da
arttırmaktadır.
Tirotoksikozun Belirti ve Bulguları
1.Guatr
2.Göz belirtileri ( Canlı bakış , okulopalpebral asinerji , okulofrontal
asinerji seyrek göz kırpma , kapalı göz kapağı titremesi )
3.Sinirlilik , ince tremor , myopati
4.Terleme , termofobi
5.Deri bulguları (İnce , sıcak , yumuşak , pigmentli )
6.Saçlar ince ve yumuşaktır.
7.Pretibial ödem ( Sadece Graves Hastalığında)
8.Kardiyovasküler Sistem Bulguları : Çarpıntı , efor dispnesi , taşikardi,
prekordial ağrı , atrial fibrilasyon , sistolik hipertansiyon , nabız basıncı
artışı , S1 şiddetlenmesi , sistolik üfürüm
9.Zayıflama , halsizlik , polifaji , bazen diyare
10.Hepatomegali , sarılık (Hepatik konjesyona bağlı gelişebilir )
11.Osteoporoz : Hipertiroidide hem kemik yapımı hemde kemik yıkımı
artmıştır ; fakat yıkımdaki artış daha fazladır. Serum kalsiyum , Fosfor ,
Alkalen fosfataz (ALP) ve osteokalsin düzeyleri yüksek olabilir.
12.Glikoz intoleransı , poliüri , polidipsi , iştah artışı , barsaktan glikoz
absorbsiyonunda artma gözlenir. Karaciğerden glikoz üretiminin uygun
şekilde baskılanmaması glikoz intoleransı ve diyabet gelişmesine neden
olur.
13.Kadınlarda oligomenore , amenore , erkeklerde impotans ,
jinekomasti , seks hormon bağlayıcı globulin düzeyi artmıştır (Total
testesteron ↑ , total östrojen ↑ , serbest testesteron N , serbest östrojen N )
(20).
Tirotoksikoz Komplikasyonları :
1.Tirotoksik kalp hastalığı
2.Tiroid Krizi
3.Progressif infiltratif oftalmopati
Tiroid krizinde hormon düzeyleri tirotoksikozdakinden çok farklı
değildir. Patogenezde tiroid hormon düzeyinden çok katekolamin artışının
etkili olduğunu düşündürmektedir.
Tirotoksikozlu Hastalarda Tiroid Krizine Neden Olan Faktörler
1.Şiddetli palpasyon
2.İyot 131 tedavisi
3.İyot alınması
4.Doğum
5.Katekolaminlere karşı duyarlılığın artması
6.Akut veya ağır hastalık (Non-regüle diyabetes mellitus , travma ,
cerrahi stres , enfeksiyon , miyokard infarktüsü , ilaç reaksiyonu )
Tiroksin bağlayıcı globulin (TBG)’e bağlanma azalır FT3 ve FT4 artar.
GRAVES OFTALMOPATİSİ:
1.Proptozis
2.Optik atrofi
3.Konjestif okülopati (Kemozis , konjonktivitis , periorbital şişlik )
4.Kornea ülserasyonu
5.Optik Nörit
6.Keratit
7.Göz içi enfeksiyonlar
**Ötiroid olan Graves hastasında yalnızca ekzoftalmus mevcuttur .
Tirotoksikozda Klinik
1.Yüksek ateş
2.Terleme
3.Taşikardi
4.Flushing
5.Atrial fibrilasyon
6.Yüksek nabız basıncı
7.Bazal kalp yetmezliği
8.Santral Sinir Sistemi Belirtileri (20)
Tirotoksikozda Laboratuar
-FT3 ve FT4 artar , FTI artar , TSH azalır
Tirotoksikoz kliniği varlığında TSH yüksekliği saptanması uygunsuz TSH
salınımı düşündürür. TRH ve T3 baskılama testlerine yanıt alınmaz.
AMA ↑ àAntimikrozomal Antikor
ATA ↑ à Antitiroglobulin Oto Antikor
Anti TPO à Antitiroid peroksidaz Antikor
TSH-R (TSH R Ab –TRAb) ↑ àGraves Hastalığı / Hashitoksikozis
TSH Ab (LATS) àTiroid Stimulating Antibody
Basedow Graves hastalığında tiroid sintigrafisinde diffüz olarak artmış bir
birikim vardır. Hashimato Tiroiditinde sintigrafide non-homojen bir aktivite
dağılımı izlenir.
Graves hastalığında ekzoftalmus bilateral fakat asimetriktir. Tek taraflı
ekzoftalmus daha çok orbita içi patolojilere bağlı olarak ortaya çıkar.
Diğer Ekzoftalmus Sebepleri
1.Kavernöz Sinüs Trombozu
2.Sfenoid köşe meningiomu
3.Retrobulber tümörler
4.Lösemi
5.Pseudotümör okuli
6.Üremi
7.Akselere Hipertansiyon
8.Kronik Alkolizm
9.KOAH
10.Üst mediasten obstrüksiyonu
11.Cushing sendromu
Antitiroid İlaçlar
PropiltiourasilàPlasentadan geçiş ve süte salgılanması düşüktür , serum
yarılanma ömrü yaklaşık 1-2 saattir. Renal yetmezlikte yarılanma ömrü uzar
çünkü başlıca atılım yolu böbreklerdir (22).
MetimazolàPlasentadan PTU dan daha yüksek oranda geçer. Karaciğer
sirozunda yarılanma ömrü uzar. Günlük doz 30-60 mg / gün (22).
Antitiroid İlaçların 3 Ana Etkisi
1.Tiroid hormon sentezini engellerler
2.Otoimmüniteyi baskılayıcı etkileri vardır
3.PTU periferde T4àT3 dönüşümünü engeller
Tiroid hormon deposu olan bir bez olduğu için antitiroid ilaçların klinik etkisi
1-2 haftadan önce başlamaz.
Antitiroid İlaçların Yan Etkileri
1.Agranülositoz (İdiyosinkratik <500/mm3) àTedavi kesilir. Bir kez
agranülositoz gelişen hastaya tekrar ilaç başlanmaz.
2.Döküntü ve kaşıntı tedavinin kesilmesini gerektirmez , tedaviye
antihistaminik ilaçlar eklenir.
β Blokerler T4àT3 dönüşümünü baskılar.
Glikokortikoidler T4àT3 dönüşümünü engeller .(İmmun yanıtı
baskılarlar)
Basedow Graves Hastalığında Tedavi Yöntemleri
1.Antitiroid ilaçlar
2.Radyoaktif iyot tedavisi
3.Cerrahi Tedavi (25 , 26)
Graves Oftalmopatisinde Tedavi
1.Uyurken baş elevasyonu
2.Tuzsuz diyet
3.Sempatolitik göz damlaları
4.Koruyucu gözlük
İlerleyen ekstraoküler kas enflamasyonunda steroid tedavisi ve retroorbital
radyoterapiden yarar görülür.
Graveste Oküler Değişiklikler
0 àSemptom ve bulgu yok
1 àKapak çekilmesi var , semptom yok
2 àYumuşak doku tutulması
3 àProptozis (>3 mm)
4 àEkstraoküler kas tutulması
5 àKornea tutulması
6 àGörme kaybı
NOSPECS SKORLAMA TABLOSU
0 1 2 3
Göz Kapağı Retraksiyonu Yok Var
Yumuşak Dokuda İnflamasyon 0 1-4 5-8 > 8
Proptozis (mm) < 17 17-18 19-22 > 22
Gözler Arası Fark (mm) < 1 1-2 3-4 > 4
Ekstraoküler Kas Tutulumu Yok > 20 < 20
> 35 < 35
Kornea Defekti Yok Var
Optik Sinir Basısı Yok Var
Hızlı ilerleyen göz değişiklikleri ile seyreden Basedow-Graves olgularında
cerrahi operasyonun şekli ve zamanı halen tartışma konusudur ; ve göz
bulgularının kontrol altına alınmasında cerrahi altın standart henüz
kararlaştırılmamıştır. Aynı zamanda total tiroidektominin ekzoftalminin spontan
remisyonundan sonra daha ileri bir regresyon sağlayıp sağlamadığı
sorgulanmaktadır. Bazı histolojik ve serolojik çalışmalarda tiroid foliküllerinin
ve preorbital adipoz dokudaki fibroblastların ortak antijenik yapıda olduğu
gösterilmiştir (1,2,3,4). Buna rağmen tiroid folikülü bazal membranındaki B
hücreleri kaynaklı antijen ve antikorların total olarak ortadan kaldırılması ile
hastalığın ani olarak durması eş zamanlı olarak oftalmopatideki ilerlemenin
durmasına neden olmaktadır.
