KOLON POLİPLERİ
Polip:Mukozadan gelişen,düz veya saplı büyümelerdir.Bu büyümeler hipertrofi şeklinde olabileceği gibi tümör şeklinde de olabilir.Polip,kelime olarak yunancadan gelmektedir.Yunanca,parmak gibi çıkıntılar veya parmaksı çıkıntılar manasındadır. Polipler mukozal örtülerden barsak lümenine doğru uzanan oluşumlardır.Gastrointestinal sistemde polipler en çok kolonda görülür.Ancak ince barsaklarda,safra kesesinde de olabilirler.Tek olabildikleri gibi birden fazla da olabilirler. Birden çok sayıda olduklarında, polipozis olarak tanımlanırlar.
Polip terimi genellikle patolojik bir kavram olmayıp , klinik bir terimdir . Gastrointestinal kanal lümenine doğru büyüyen kitleyi tarif etmek için kullanılır.Bu lezyonlar mukozadan gelişebildirkleri gibi (villöz adenom gibi) , submukozadan gelişip, mukozayı barsak lümenine doğru iten lezyonlar şeklinde de olabilir (lipom,carcinoid gibi).
Tek Polip:Polip sayısının bir olması
Multipl Polip:Birden fazla polip olması
Yaygın / Diffüz Polipozis:Gastrointestinal kanalda birden fazla segmentinde poliplerin olması.
Ailesel / Familial Polipozis:Tüm kolonda veya kolonun büyük kısmında küçük, yüzlerce poliplerin olması ve aile hikayesinin bulunmasıdır .
Mukozal Çıkıntılar / Sessile mamillations / Mukozal excrescences:Klinik bir terimdir.Mukoz membranın küçük yükselmelerini tarif eder.Genellikle 3 mm veya daha küçük çaptadırlar.
Saplı (Pediküllü)
Polipler Sapsız (Sesil,Pedikülsüz) Polipler Olabilirler.
Görülme sıklığı %7-51 arasında değişmektedir.Genel olarak yetişkin insanların ortalama %15-20 sinde polip olabilir.
Poliplerde adenokarsinoma gelişme riski direk olarak polibin çapı ile ilgilidir.1 cm çapından küçük poliplerde adenokarsinoma gelişme riski %1 kadarken,1-2 cm çaplılarda %10-20,ve 2 cm den büyüklerde ise %40-50 kadardır.Bu bakımdan hastada tedavi planını yaparken kolondaki polipin büyüklüğü ve high-grade displazi varlığı önemlidir.
Polipoid oluşumların çoğu rektosigmoidoskopi seviyesindedir.Rektal tuşede villöz oluşumlar tesbit edilmeyebilir.Çünkü villöz oluşumlar çok yumuşak olurlar.Baryumlu kolon grafisi değerli sonuçlar verebilir ancak kolonoskopi daha değerlidir.Endoskopik ultrasonografi oluşumların çevre organlarla ilişkisini belirlemesi bakımından önemlidir.
SINIFLAMA
A)Neoplastik Olmayan Polipler
a)İnflamatuar polipler
b)Hamartomlar
B)Neoplastik Polipler
a)Epitelyal polipler (Adenomlar
-Tubuler Adenom
-Villöz Adenom
-Tubulovillöz Adenom
b)Submukozal Polipler
c)Malign Epitelyal Polipler
C)Hiperplastik Polip (Metaplastik Polip)
A)NEOPLASTİK OLMAYAN POLİPLER
a)İnflamatuar polipler:Neoplastik değildirler.Genellikle polipozis şeklindedirler.Çeşitli barsak enflamasyonlarının seyri sırasında ortaya çıkarlar.
-Ülseratif Kolit pseudopolipleri:Ülser çevresinde yenilenen mukozal hücreler ile yuvarlak iltihap hücrelerinin oluşturduğu bir karışımdır. Kansere dönüşme riski bakımından dikkatli izlenmelidir.
-Bilharazial Polip:Schistosomiasisli bölgelerde görülür.Kansere dönüşme riski bakımından dikkatli izlenmelidir.
-Nodüler Lenfoid Hiperplazi:En çok görülen tipdir.Genellikle rektumdadır ancak tüm kolonda görülebilir.Genellikle sesildir.2-3 cm çapa kadar olabilir.malign dönüşüm göstermez.Kanama veya rektumda olduklarında, rektal prolapsusa neden olabilir.
b)Hamartomlar
-Juvenil Polip:(Retansiyon Polibi). Hamartomdur. Malign potansiyeli yokdur.Ortalama görülme yaşı 4 yaşı civarıdır.Erkeklerde daha sık görülür.Erkek – kadın oranı 3/2 dir. Polip oluşumuna muskularis mukoza katılmaz.Genellikle rektumda olur.Gaitadan sonra kırmızı rektal kanama ile kendini gösterir.Bazen gaita yaparken veya ıkınıldığı zaman anüsden dışarı çıkabilir. Bazen kendiliğinden kopabilir (otoamputasyon).Genellikle tekdir ancak %30 hastada birden fazla olabilir.
-Peutz-Jeghers Sendromu Polipleri:1921 yılında Peutz tarafından tarif edilmiştir.Mukokütanöz melanotik pigmentasyon ve gastrointestinal sistemde poliplerle karakterize bir sendromdur.Pigmentler siyah-kahverengidir.Ağız çevresinde mukozadakolda,avuçiçinde ve perianal bölgede pigmentasyonlar görülebilir.Poliplerin en sıklıkla oldukları gastrointestinal sistem bölümü jejunum ve ileumdur.Hastaların %50 sinde ilave olarak kolonda ve rektumda da polipler olabilir.Hastaların %25 inda gastrik polipler olabilir.Bunun önemi eğer hastada multipl kolonik,rektal ve gastrik polipler varsa,polipler adenomatöz polipden ziyade hamartom olabilir.Polipler Hamartomdurlar ve premalign değildirler.Klinikde kanama ve obstruksiyona sebep olabilirler.Cerrahi olarak poliplerin olduğu barsak kısmının sınırlı rezeksiyonu yapılır.
B)NEOPLASTİK POLİPLER
a)Epitelyal polipler (Adenomatöz Polipler,Adenomlar):Benign lezyonlardır. Bu tip polipler adenokarsinoma ve daha sonra invaziv adenokarsinomaya transformasyon gösterebilirler.Displastik görünümleri vardır.Aşırı mitoz vardır.Adenomların tümü kanser öncüsü olarak kabul edilirler. Tarama çalışmalarında amaç bu tip poliplerin tesbiti ve çıkartılmasıdır. Adenomatöz polipler saplı veya sapsız olabilir.Eğer saplı ise sap uzunluğu önemlidir.Sap uzunluğu 2 cm den fazla olanlar çevredeki kolon duvarlarına invazyon yapmazlar.
Polip sapı normal epitel ile örtüldür.Kitleyi örten epitel,polibin bulunduğu dokuya benzer.Benzerlik azaldıkca displazik görünüm belirginleşir.Normal ile displazik görünüme geçiş 5 ayrı grade olarak sınıflanır.Genel nüfusun %5-10 kadarında kolorektal adenom vardır.Adenomlaın etyolojileri bilinmemektedir.Kalıtım,posasız yiyecekler,yağlı besinler, suçlanmıştır.Genellikle sigmoid kolon ve rektumda olurlar.65 yaşından sonra daha proksimalde de olurlar.Adenomlar 3 ayrı tipe ayrılır (Histolojilerine göre);
-Tubuler Adenom (%75):Adenomatöz polip de denir.20 yaşın altında nadirdir.yaşla birlikde görülme sıklığı da artar.semptom vermezler.Tesadüfen bulunurlar.En önemli belirtisi kanama ve anemidir.Mukuslu gaita,karın ağrısı,ishal ve invajinasyon olabilir.Şikayeti olmayan,gaitada gizli kan testi ile tanı konan adenomların %30 unda malign gelişim olabilir.Büyük kısmı Saplıdır ancak, sapsız olabilirler.1-2 cm çapındadırlar %65 i 1 cm çapından küçük,%4 ü 2 cm çapından büyükdür.Çap büyüdükce saplı hale gelir.
-Villöz Adenom (%10) papiller polip veya papiller adenom da denir.Parmak şeklinde aşırı dallanma gösterirler.Çoğu sesildir ve büyükdüler.%85 i 1 cm,%60 ı-2 cm çapın üzerindedir.%80 rektum ve sigmoidde olurlar.En önemli klinik bulgusu müküslu gaitadır.Villöz adenom büyüdükce müküs artar.kanama daha ileri devrelerde olur ve adenomlar distal yerleşimli olduklarından kırmızı renklidir.Günde 2-3 litre mukus kaybı olabilir.Mükusdaki K oranı normal plazmanın 4-20 katı kadardır.Bu da hipokalemiya sebep olur.baryumlu grafide veya endoskopide kolayca görülebilirler.Ülser oluşumu ve kanama malign gelişmeyi akla getirmelidir.
-Tubulovillöz Adenom (%15)(Villotübüler, villoglandüler polip veya adenom):Hem tübüler hem de villör görünümde patolojik bulguları vardır.Bunların bulunuş yüzdesi farklı olabilir.İçindeki kmponentin fazla olduğu adenom gibi davranır. Genel olarak denilebilir ki; polipdeki villöz komponentin fazla olması,malign dejenerasyon için daha fazla risk demekdir.
b)Submukozal Polipler
-Lipom
-Fibrom
-Leiomyom
-Nörofibrom
-Lenfoid
c)Malign Epitelyal Polipler
polipoid karsinom
C)HİPERPLASTİK POLİP:(METAPLASTİK POLİP)
Hiperplastik polipler,genellikle rektosigmoid bölgede olan,epitelin nonneoplastik proliferasyonudur.Mukozal hücrelerin doğal yenilenmesi sırasında oluşan aşırı hücre artışı sonucu gelişir.Küçük,sesil oluşumlardır.ortalama 5 mm çapında olurlar.Üzerleri düzdür.Malignite potansiyelleri yoktur.En çok görülen kolorektal polip tipidir.Genellikle rektumda olur.40 yaşın altında %40,40 yaşın üzerinde %75 görülür.Çok sayıda olabilirler.Bazen 1 cm çapından büyük ,lobüle ve saplı da olabilirler.
KOLON POLİPLERİNDE KLİNİK SEMPTOMLAR
1.Kanama
2.Konstipasyon
3.Diyare
4.Ağrı
5.Gaita kalınlığında azalma
6.Daha önce polip öyküsü
7.Kitlenin prolapsusu
8.Mukuslu gaita
9.Anemi
10.Gas
11.Distansiyon
12.Kilo kaybı
13.Asemptomatik
Poliplerde en sık görülen semptom kanamadır.Genellikle kırmızı renkli kanama olur.Gaita yapılmasını takiben kırmızı kanın rektumdan geldiğini hastalar söyler.Ancak gaita ile karışmış kan da olabilir.Kanama yapan polipler genellikle distal kolon ve rektumdadır.Bazen kanama aşikar olmayabilir.Ancak gaitada gizli kan bakıldığında pozitif bulunabilir.
Polipler rektumda yerleşmiş ise tenezm veya diyare,sigmoidde yerleşmiş ise konstipasyona sebep olabilirler.
Polipler büyükse barsak lümenini kaplıyorsa barsak hareketleri sırasında kolik tarzında karın ağrısı olabilir.Ayrıca polipler invajinasyona sebep olarak kramp tarzında karın ağrılarına sebep olabilirler.
Villöz adenom gibi fazla miktarda sıvı ve elektrolit sekresyonunun olduğu poliplerde elektrolit bozukluğu olabilir.Elektrolit kaybı özellikle potasyum bakımından olabilir.Bu tümörler 24 saatde 1000 mlt kadar sıvı sekrete edebilirler.
Özellikle Jüvenil poliplerde olmak üzere bazen polipler rektumdan çıkabilirler.
KOLON POLİPLERİNDE TANI YÖNTEMLERİ
1.Direkt Gözlem
2.Rektal Tuşe
3.Sigmoidoskopi
4.Kolonoskopi
5.Baryumlu Kolon Grafisi
Bütün bunlar kolonoskopi yapılamayan merkezler içindir.Eğer bir merkezde kolonoskopi yapılabilme olanağı varsa,kolonoskopi polip tanısı konulmasında seçilebilecek en iyi yöntemdir.
Kolonoskopi,trans anal olarak fleksibl bir cihaz ile tüm kolon lümeninin muayenesini kapsar. Kolonoskopi,kolorektal kanserlerin tanısında en önemli tanı yöntemi ise de,çeşitli teknik nedenlerle %15 vakada çekuma ulaşmak mümkün olmayabilir.Bu bakımdan baryumlu çift kontrast kolon grafisini yapmak tamamen terk edilmemelidir.
SENKRON VE METAKRON LEZYONLAR:
Kolorektal kanserlerin %5 kadarında senkron kolonik karsinomalar vardır.1/3 ünden daha fazlasında da polip vardır.Kolorektal kanser tesbit edildiğinde tüm kolon dikkatlice incelenmelidir.Kolorektal kanserlerin %5 kadarında metakron kanser tesbit edilmiştir.Bunların erken tanısı için dikkatlice inceleme gerekir.
TEDAVİ
Kolorektal polipler kanser öncüsü olarak kabul edilirler.Adenomların kansere dönüşme riski;polipin sayısı,çapı,histolojik tipi ve atipi derecesine göre değişir.çapı arttıkca kanser riski atar.Çapı 1 cm den küçük olanlarda risk %1 iken 3 cm den büyük olanlarda %30 dur.En düşük kanser riski tübüler adenomlardadır.1 cm den küçüklerde %0.5,1-3 cm arasındakilerde %1-7 ve 3 cm den büyük çaplılarda %13 kadardır.
Adenom sayısı arttıkca kanser riski fazladır.Villöz adenomlar genellikle tek olduklarından etkilenmezler.
Kolorektal polipli hastalarda polip çıkartıldıktan sonra yeni polip olma ve kanser olma riski, normal nüfusa göre 2-5 kat daha fazladır.Rutin otopsi serilerinde %4-10 polip bulunurken,kanserli hastaların otopsilerinde polip oranı %20-50 arasıdır.Polipli hastaların mukozaları polip oluşumuna yatkın bir mukozadır.Yani heran yeni polip çıkabilir.
Kanser riski içerdikleri villöz komponent e paralel olarak artar.Tübüler adenomda %3,villöz adenoma %30 kadardır.Histolojik olarak displazik yapıda grade büyüdükce kanser riski artar.yüksek dereceli displazi son aşama yani carcinoma in situ olarak kabul edilir.Bu aşamada klinik kanser olarak kabul edilmez.polip gibi tedavi edilir.Displazik hücreler muskülaris mukozayı tutmuş ve submukozaya gelmiş ise invaziv kanserden bahsetmek gerekir.Bu artık kolorektal kanserdir.
Hastada polip tesbit edildikden sonra sorulması ve cevaplanması gerekenler şunlardır;
1.Lezyon adenom mu dur yoksa kansermidir?
2.Kanser ise hangi aşamadadır?
Unutmamak gerekir ki, kanser ölümlerinde ikinci sırayı kolorektal kanserler alır.Önleyici aktiviteler olmasa, nüfusun %6 sında hayatlarının bir döneminde kolorektal kanser gelişir.Ve kolorektal kanserlerin çoğu adenomatöz polipden gelişir.(polip-adenoma-carcinoma).Bu bakımdan kolonik adenomaların erken tanısı ve kolonoskopik olarak total çıkartılması,kolorektal kanserden mortaliteyi düşürecekdir.
Biopsi ile kesin tanı konulmalıdır.Biopsiden amaç total eksizyondur.Çünkü, alınan parça malign odak dışından olabilir.Tümörün evresini göstermez.
Bu gün kabul edilen yaklaşım; polip görüldüğü zaman çıkartılmalıdır.Böylece kanser kaynağı yokedilir.Bunun için en iyi yöntem kolonoskopik polipektomidir.Tanı ve tedavi birlikte yapılır.Saplı polipler ve küçük sapsız polipler tek parça çıkartılabilir.Büyüklerde ise parça parça kesilerek çıkartılır.Distaldeki polipler sigmoidoskop veya anüsen çıkartılır.
Büyük villöz adenomların total eksizyonu yapılmalıdır.Tümör komşu mukoza ve submukoza ile birlikde eksize edilir.Gerekirse laparotomi yapılır.
Genel durumu düşkün,laparotomiyi kaldıramayacak,kolonoskopun uzanamadığı yerlerdeki poliplerde baryumlu grafi ile takip yapılabilir.Büyüme varsa cerrahi uygulanabilir.
Adenom veya insitu carcinom total çıkartılmış ise yeterli tedavi yapılmıştır.İnvaziv kanserde ise kolon kanseri cerrahisi uygulanmalıdır. Saplı poliplerde sap ile birlikde çıkartmak gerekir.Ayrıca sapda tümör hücresi varlığında da kanser cerrahisi yapılmalıdır.
